Tratamiento antibiótico del SIBO: pautas, principios activos y nombres comerciales
¿Qué es el SIBO? Breve repaso
El SIBO (por sus siglas en inglés: Small Intestinal Bacterial Overgrowth) es una afección caracterizada por una proliferación anormal de bacterias en el intestino delgado, un segmento del aparato digestivo que, en condiciones normales, tiene una carga bacteriana baja.
Los síntomas más comunes incluyen:
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Distensión abdominal
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Flatulencias excesivas
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Diarrea (o, en algunos casos, estreñimiento)
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Malabsorción de nutrientes
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Pérdida de peso involuntaria
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Deficiencias vitamínicas (sobre todo de B12)
El tratamiento del SIBO debe individualizarse y, en muchos casos, combinar intervenciones dietéticas, corrección de trastornos de motilidad y tratamiento farmacológico. Dentro de este último grupo, los antibióticos son la piedra angular del abordaje médico.
Principios generales del tratamiento antibiótico
El objetivo del tratamiento antibiótico en el SIBO es reducir la carga bacteriana anómala del intestino delgado, sin esterilizar completamente la flora intestinal.
Los principios básicos del uso de antibióticos en SIBO incluyen:
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Antibióticos no absorbibles (como rifaximina) se prefieren para minimizar efectos sistémicos.
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Las pautas de tratamiento suelen durar entre 10 y 14 días.
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La elección del antibiótico puede depender del tipo de SIBO:
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Predominio de hidrógeno (diarrea): rifaximina
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Predominio de metano (estreñimiento): rifaximina + neomicina o metronidazol
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SIBO mixto: combinaciones
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Antibióticos más utilizados en el SIBO
A continuación, un repaso exhaustivo de los principales antibióticos utilizados en el tratamiento del SIBO, con sus principios activos, dosis habituales, nombres comerciales y comentarios clínicos:
🧪 1. Rifaximina
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Nombre comercial: Xifaxan®, Spiraxin®, Normix®
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Dosis estándar: 550 mg cada 8 horas, durante 10-14 días
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Tipo de SIBO: Hidrógeno predominante (SIBO-D)
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Características:
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No absorbible a nivel sistémico
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Amplio espectro contra bacterias anaerobias y aerobias
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Bien tolerado
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Ventajas:
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Escasos efectos adversos
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Baja alteración de la microbiota colónica
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Inconvenientes:
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Coste elevado
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No cubre bien el SIBO por metano si se usa en monoterapia
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🧪 2. Neomicina
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Nombre comercial: Neo-Fradin®, Neobiotic®
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Dosis estándar: 500 mg cada 12 horas, durante 10 días (si se combina con rifaximina)
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Tipo de SIBO: Predominio de metano (SIBO-C, relacionado con Methanobrevibacter smithii)
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Características:
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Antibiótico aminoglucósido
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Actúa en la luz intestinal
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Precauciones:
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Potencial nefrotoxicidad y ototoxicidad si se absorbe (poco frecuente en uso intestinal)
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Contraindicado en insuficiencia renal severa
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🧪 3. Metronidazol
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Nombre comercial: Flagyl®, Metrotex®, Dazolin®
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Dosis estándar: 250-500 mg cada 8 horas durante 10 días
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Tipo de SIBO: Alternativa o complemento en SIBO metanogénico
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Características:
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Actúa contra anaerobios estrictos
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Buena penetración intestinal
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Efectos adversos:
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Sabor metálico
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Náuseas
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Reacción tipo disulfiram con alcohol
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Neuropatía periférica con uso prolongado
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🧪 4. Ciprofloxacino
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Nombre comercial: Ciproxin®, Baycip®, Ciprofloxacino Cinfa®
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Dosis estándar: 500 mg cada 12 horas durante 7-10 días
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Tipo de SIBO: Casos resistentes o cuando no se dispone de rifaximina
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Características:
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Quinolona de amplio espectro
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Limitaciones:
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Más efectos secundarios
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Alteración significativa de la microbiota colónica
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Potencial de resistencias
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🧪 5. Amoxicilina con ácido clavulánico
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Nombre comercial: Augmentine®, Clavucid®, Amoxicilina/Clavulánico Normon®
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Dosis estándar: 875/125 mg cada 12 horas durante 7-10 días
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Tipo de SIBO: Casos no complicados o como parte de rotación antibiótica
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Ventajas:
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Buena cobertura anaerobia y aerobios grampositivos
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Inconvenientes:
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Diarrea frecuente como efecto adverso
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Disbiosis colónica relevante
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🧪 6. Doxiciclina
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Nombre comercial: Doxiclat®, Vibracina®, Doxiciclina Normon®
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Dosis estándar: 100 mg cada 12 horas durante 10 días
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Tipo de SIBO: Alternativa en pacientes alérgicos o con mala tolerancia
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Ventajas:
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Buena actividad contra bacterias entéricas
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Cuidado:
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Fotosensibilidad
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Náuseas
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Contraindicada en embarazo
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🧪 7. Sulfametoxazol-trimetoprim (Cotrimoxazol)
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Nombre comercial: Bactrim®, Septrin®, Cotrimoxazol Normon®
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Dosis estándar: 800/160 mg cada 12 horas durante 10 días
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Tipo de SIBO: Usado en casos seleccionados
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Precauciones:
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Riesgo de alergia
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Disfunción renal y hematológica en tratamientos prolongados
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Pautas combinadas en SIBO metanogénico (SIBO-C)
Cuando el sobrecrecimiento implica arqueas productoras de metano, es necesario combinar antibióticos, ya que las arqueas no son bacterias y no responden a la mayoría de antibióticos clásicos. Las combinaciones más comunes son:
Rifaximina
|
Neomicina | Pauta |
---|---|---|
550 mg c/8h | 500 mg c/12h | Durante 10 días |
O bien:
Rifaximina
|
Metronidazol | Pauta |
---|---|---|
550 mg c/8h | 500 mg c/8h | Durante 10 días |
Rotación antibiótica
En casos crónicos o recurrentes, algunos médicos especialistas optan por rotar antibióticos cada 3–6 semanas para reducir el riesgo de resistencias y disbiosis grave. Ejemplo:
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Rifaximina
-
Doxiciclina
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Metronidazol
-
Ciprofloxacino
¿Y después del antibiótico qué?
El tratamiento del SIBO no acaba con los antibióticos. El riesgo de recurrencia es alto (hasta un 45% en 1 año), por lo que hay que abordar:
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Motilidad intestinal (procinéticos como prucaloprida, eritromicina a bajas dosis o naltrexona a dosis bajas)
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Dieta específica: low-FODMAP, SIBO Bi-Phasic Diet, elemental diet
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Suplementación nutricional si hay déficit de B12, folato, hierro o vitaminas liposolubles
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Tratamiento de enfermedades subyacentes (como hipotiroidismo, EII, esclerodermia, etc.)
Bibliografía
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Ghoshal UC, Shukla R. Small intestinal bacterial overgrowth and irritable bowel syndrome: A bridge between functional organic dichotomy. Gut Liver. 2017.
-
Rezaie A, Buresi M, Lembo A, et al. Hydrogen and Methane-Based Breath Testing in Gastrointestinal Disorders: The North American Consensus. Am J Gastroenterol. 2017.
-
Pimentel M, et al. Rifaximin therapy for patients with irritable bowel syndrome without constipation. N Engl J Med. 2011.
-
Sachdeva M, et al. Management of small intestinal bacterial overgrowth: State of the art. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2023.
Pautas de combinación de antibióticos en el tratamiento del SIBO
Un enfoque riguroso y actualizado basado en la evidencia
Introducción
El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO) es un síndrome caracterizado por una carga excesiva de bacterias colónicas en el intestino delgado. Este desequilibrio produce síntomas digestivos como distensión abdominal, flatulencia, diarrea o estreñimiento, y malabsorción de nutrientes.
Aunque existen diversos abordajes terapéuticos (dieta, proquinéticos, probióticos), el tratamiento antibiótico constituye la piedra angular, especialmente en los casos sintomáticos y documentados mediante pruebas respiratorias.
En casos seleccionados, el uso combinado de antibióticos puede ser necesario para cubrir un espectro más amplio de microorganismos y mejorar la erradicación, especialmente en pacientes con recurrencias, SIBO refractario o sospecha de disbiosis mixta (aerobios, anaerobios, gramnegativos y arqueas productoras de metano).
Justificación del uso combinado
La combinación de antibióticos se plantea en las siguientes situaciones clínicas:
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Fracaso a monoterapia previa
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Formas mixtas de SIBO (metano + hidrógeno)
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SIBO de etiología anaerobia significativa (p.ej., postquirúrgico)
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Pacientes con comorbilidades que alteran la motilidad intestinal (diabetes, esclerodermia, etc.)
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Presencia documentada de arqueas metanogénicas (antes conocido como IMO)
Principales combinaciones antibióticas
A continuación, se detallan las combinaciones más utilizadas, sus fundamentos, espectro bacteriano cubierto, y ejemplos comerciales:
1. Rifaximina + Neomicina
Indicada en:
-
SIBO mixto (H₂ y CH₄), especialmente con constipación predominante.
Razonamiento:
-
Rifaximina actúa sobre bacterias grampositivas y gramnegativas, aerobias y anaerobias del intestino delgado.
-
Neomicina, un aminoglucósido oral no absorbible, se ha mostrado eficaz en la reducción de arqueas metanogénicas, que producen CH₄.
Pauta recomendada:
-
Rifaximina 550 mg/8h durante 10–14 días
-
Neomicina 500 mg/12h durante 10 días
Ejemplos comerciales:
-
Rifaximina: Xifaxan, Rixalit, Zaxine
-
Neomicina: Neo-Fradin (en algunas regiones se importa bajo uso hospitalario o extranjero)
2. Rifaximina + Metronidazol
Indicada en:
-
SIBO con sospecha de sobrecrecimiento anaerobio (postquirúrgico, diverticulosis, fístulas).
Razonamiento:
-
Metronidazol aporta cobertura específica contra anaerobios estrictos que rifaximina no cubre completamente.
Pauta recomendada:
-
Rifaximina 550 mg/8h durante 10 días
-
Metronidazol 250–500 mg/8h durante 7–10 días
Ejemplos comerciales:
-
Metronidazol: Flagyl, Metrovan, Clont
3. Rifaximina + Ciprofloxacino
Indicada en:
-
Sospecha de sobrecrecimiento por gramnegativos resistentes o enterobacterias.
-
Casos postinfecciosos.
Razonamiento:
-
Ciprofloxacino aporta acción sistémica contra gramnegativos facultativos, con buena penetración intestinal.
Pauta recomendada:
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Rifaximina 550 mg/8h durante 10 días
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Ciprofloxacino 500 mg/12h durante 7 días
Precauciones:
-
Riesgo de efectos adversos sistémicos: tendinopatías, disbiosis, C. difficile.
Ejemplos comerciales:
-
Ciprofloxacino: Ciproxin, Baycip, Ciprobay
4. Rifaximina + Tinidazol
Indicada en:
-
Alternativa a metronidazol en casos de intolerancia.
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Cobertura prolongada frente a anaerobios.
Razonamiento:
-
Tinidazol tiene una vida media más larga y mejor tolerancia digestiva que metronidazol.
Pauta recomendada:
-
Rifaximina 550 mg/8h durante 10 días
-
Tinidazol 500 mg/12h durante 7 días
Ejemplos comerciales:
-
Tinidazol: Fasigyn, Tindamax
5. Rifaximina + Amoxicilina-Clavulánico
Indicada en:
-
Casos con diarrea acuosa persistente y sospecha de patógenos entéricos.
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Comorbilidades (p. ej., diverticulitis crónica) donde se requiere cobertura más amplia.
Razonamiento:
-
El clavulánico potencia el efecto de amoxicilina contra anaerobios y betalactamasas.
Pauta recomendada:
-
Rifaximina 550 mg/8h durante 10 días
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Amoxicilina-Clavulánico 875/125 mg/12h durante 7 días
Ejemplos comerciales:
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Augmentine, Clamoxyl Duo, Amoxiclav
Consideraciones prácticas
1. Rotación de antibióticos
Se aconseja evitar el uso repetido de la misma pauta. Las rotaciones pueden reducir el riesgo de resistencias.
2. Tratamiento dirigido
Siempre que sea posible, guiar el tratamiento según el tipo de gas predominante en la prueba de aliento:
Predominio de gas | Tratamiento recomendado |
---|---|
Hidrógeno (H₂) | Rifaximina en monoterapia |
Metano (CH₄) | Rifaximina + Neomicina |
H₂ + CH₄ | Combinaciones: rifaximina + neomicina/metronidazol |
3. Duración del tratamiento
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Habitualmente: 10–14 días
-
En casos severos: hasta 21 días bajo supervisión médica
4. Asociación con dieta y proquinéticos
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Dietas bajas en FODMAP o dieta elemental pueden reforzar la eficacia del tratamiento.
-
Proquinéticos (p. ej. prucaloprida, eritromicina a dosis bajas) ayudan a prevenir recaídas.
Riesgos y precauciones
-
Uso prolongado o repetido de antibióticos puede inducir resistencia, candidiasis intestinal o infección por Clostridioides difficile.
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Algunos antibióticos no están autorizados en todos los países para uso intestinal o requieren visado de inspección médica.
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El tratamiento debe estar siempre supervisado por un médico con experiencia en microbiota y disbiosis intestinal.
Conclusión
El tratamiento del SIBO con combinaciones antibióticas es una estrategia útil en casos refractarios o mixtos. Las combinaciones deben basarse en el perfil clínico del paciente, los resultados de pruebas respiratorias y la sospecha del tipo de flora alterada. Su uso requiere un enfoque racional y personalizado para evitar efectos adversos y mejorar las tasas de erradicación.
Bibliografía esencial
-
Pimentel M. et al. “Methane and small intestinal bacterial overgrowth in irritable bowel syndrome.” Ann Intern Med. 2006.
-
Ghoshal UC, Srivastava D. “SIBO: a clinical review.” Trop Gastroenterol. 2020.
-
Rezaie A. et al. “Hydrogen and Methane-Based Breath Testing in Gastrointestinal Disorders.” Am J Gastroenterol. 2017.
-
Rao SSC et al. “Treatment of SIBO: rifaximin and beyond.” Curr Gastroenterol Rep. 2021.
-
Quigley EM. “Small intestinal bacterial overgrowth: what it is and what it is not.” Curr Opin Gastroenterol. 2022.
(Artículo redactado, según mis indicaciones, por IA y posteriormente corregido y modificado por holasoyramon)
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